Luxación de la articulación témporo-mandibular (LATM):
También conocida como bloqueo abierto, describe una situación clínica en la que el cóndilo está posicionado por delante de la eminencia articular y no es capaz de volver a su posición inicial (boca cerrada) debido al espasmo de la musculatura masticatoria. Los signos y síntomas de una LATM comprenden:
- Imposibilidad de cerrar la boca.
- Depresión
preauricular de la piel.
- Aumento de la salivación.
- Espasmo de los músculos masticatorios.
- Dolor severo a nivel de la articulación témporo-mandibular (ATM).
En los casos de LATM unilateral el paciente presenta un desplazamiento severo de la línea media dentaria inferior hacia el lado contralateral. En la LATM bilateral el paciente tampoco es capaz de cerrar la boca, pero no existe desplazamiento de la línea media.
Descripción del caso:
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En la imagen podemos observar el aspecto facial de la paciente tras el accidente. Se aprecia la abertura oral superior a 30 milímetros sin desviación de la línea media mandibular.
Presentamos el caso de una mujer de 72 años, edéntula total, con quemaduras de segundo y tercer grado en la región cérvico-facial y porción superior del tórax como consecuencia de un accidente doméstico tras la explosión de una bombona de butano. La quemadura facial afectaba al territorio peri-bucal, así como a ambas mejillas. La quemadura cervical afectaba a las regiones supra e infrahiodeas, submaxilares, extendiéndose bilateralmente hasta el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo de cada lado. El tamaño de la quemadura representaba el 15% del área corporal total.
La paciente fue ingresada en la UVI en situación de shock hipovolémico, realizándose una intubación oro-traqueal, reposición hidroelectrolítca y curas tópicas con antibiótico sobre las superficies quemadas.
Luxación bilateral de la articulación témporo-mandibular (LATM):
A los quince días de la intubación se sospecha de la existencia de una luxación de la articulación témporo-mandibular (LATM) ante la imposibilidad de la paciente de cerrar la boca. Tras proceder a cambiar la intubación de oro a naso-traqueal, los intentos de reducción manual en la UVI resultaron fallidos. La paciente fue trasladada al quirófano donde se procedió a la reducción manual de la LATM mediante la maniobra de Nelaton, reducción de tipo conservador. Para el mantenimiento de la correcta posición condilar se aplicó un bloqueo elástico intermaxilar mediante tornillos monocorticales intraóseos (IMF) en las regiones caninas de ambos maxilares. Simultáneamente se realizó una disección superficial de la zona cervical quemada, aplicándose sobre ella un injerto cutáneo de grosor medio-grueso de una sola pieza obtenido de la cara anterointerna del muslo derecho. De este modo se trató de evitar recurrencias por la cicatrización.
En la serie de secuencias podemos observar, de izquierda a derecha, la reducción manual mediante maniobra de Nelaton, el bloqueo elástico intermaxilar y el injerto libre.
El bloqueo intermaxilar se mantuvo durante 10 días, no presentándose recurrencias ulteriores de la luxación de la articulación témporo-mandibular (LATM).
Asociación entre la TMJD y las quemaduras cérvico-faciales:
La asociación entre la TMJD (Temporo-Mandibular Joint Disfunction) y las quemaduras cérvico-faciales no está descrita en la literatura. Por el contrario, si existen referencias que asocian las quemaduras faciales con el desarrollo ulterior de anquilosis temporomandibular y osificación heterotópica de la articulación témporo-mandibular (ATM). En otros casos la cicatrización de la quemadura cervical o de los tejidos periorales provocan contracturas tisulares que limitan la capacidad de abertura oral generando, si no reciben tratamiento, anquilosis secundarias de la ATM con microstomías.
Algunos datos estadísticos:
De acuerdo con un informe reciente 2.000.000 de personas reciben tratamiento anualmente por quemaduras; 100.000 de ellas son hospitalizadas y fallecen 7.800. Las quemaduras por llama representan el 13%, escaldaduras el 85% y por agentes químicos y eléctricos el 2%. Las quemaduras por explosión de gas butano suelen relacionarse con intentos de suicidio, sin embargo, el caso que nos ocupa fue consecuencia de un accidente doméstico en la cocina probablemente relacionado con la edad de la paciente. Su tasa de mortalidad ronda el 10.4%.
Caso actual objeto de estudio:
En el caso que nos ocupa se describe la situación de una paciente que presentaba una LATM bilateral asociada a una extensa quemadura cérvico-facial. La causa primaria de la LATM pudo ser la intubación oro-traqueal practicada de urgencia, sin embargo, la extensión y localización de la quemadura, junto al edentulismo de la paciente, pudieron ser factores favorecedores de la misma. Por otra parte, el diagnóstico tardío de la patología junto a la evolución de la quemadura cervical impidieron inicialmente la reducción de la LATM.
Objetivos del tratamiento:
Los objetivos que se plantearon con el tratamiento fueron dos:
- Reducir bilateralmente la LATM.
- Aportar tejido suficiente en la región suprahiodea para evitar su recurrencia.
Antes de proceder a la reducción abierta de la dislocación (eminectomía bilateral), ésta se logró mediante la maniobra de Nelaton (tracción oral-extraoral de ambos ángulos mandibulares hacia abajo y después hacia atrás), posicionando los cóndilos mandibulares dentro de la cavidad glenoidea. Para el mantenimiento de la reducción articular se utilizaron tornillos de osteosíntesis máxilo-mandibulares (regiones caninas) unidos entre sí mediante gomas elásticas. Aunque otras alternativas eran posibles (suspensiones alámbricas intermaxilares), la situación general de la paciente las hacía más comprometidas. El injerto libre sobre la región cervical aportó tejido suficientes para evitar recurrencias de la LATM.
Conclusiones:
La asociación entre una extensa quemadura cérvico-facial y una LATM bilateral no ha sido descrita en la literatura. Aquí se recoge un inusual caso de esta patología y se describe una forma de tratamiento poco invasivo consistente en la reducción de la LATM, mantenimiento de la reducción mediante tornillos intermaxilares e injerto cutáneo sobre la región cervical.
Referencias bibliográficas:
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Shorey, C.W.; Campbell, J.H. Dislocation of the temporomandibular joint. Oral Sug Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89:662, 2000. |
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Lacy, P.D.; Lee, J.M.; O´Morain, C.A. Temporomandibular joint dislocation: an unusual complication of upper gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol 95:3653, 2000. |
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Rubin, M.M.; Cozzy, G.M. Heterotopic ossification of the temporomandibular joint in a burnt patient. J Oral Maxillofac Surg 44:897, 1986. |
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Maragakis, G.M.; García-Tempone, M. Microstomia following facial burns. J Clin Pediatr Dent 23:69, 1998. |
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